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    患者合理使用較為昂貴的藥物產生的費用屬于醫療費——高xx訴上海市第五人民醫院醫療損害責任糾紛案

    樓主:法律家 時間:2020-08-14 11:27:00

    【中??碼】侵權責任法學·醫療事故責任·賠償范圍與賠償數額·賠償范圍 (r0707016)

    【關 詞】民事 醫療損害責任 患者 醫療費用 合理性 醫療機構 替代品

     醫囑 佐證 免責事由 免除 賠償責任

    【學科課程】侵權責任法學

    【知 點】醫療損害賠償范圍 醫療過失

    【教學目標】了解醫療損害賠償范圍及標準,掌握醫療過失的概念。

    【裁判機關】上海市閔行區人民法院

    【程序類型】民事一審

    【案例效力】★★★☆☆ 被最高人民法院《人民司法·案例》2012年第20(總第655)收錄

    ?

    【案例信息】

    ????醫療損害責任糾紛

    ?????(2010)閔民一()初字第12717

    判決日期20111031

    審理法官?徐玉弟 沈靜興 周波

    ???????xx

    ???????上海市第五人民醫院

    原告代理人?x x(上海市x律師事務所)

    被告代理人?x(上海市b律師事務所)

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    【爭議焦點】

    醫療機構在醫療活動中存在醫療過失應予賠償時,醫療機構賠償范圍內是否應對于經醫囑能夠證明確為患者所用的國內無替代品的藥物進行賠償。

    【裁判結果】

    一審法院判決:被告第五醫院賠償原告高xx54 942 262元經濟損失。

    宣判后,雙方當事人均未提起上訴,判決已發生法律效力。

    【裁判要旨】

    醫療機構為患者進行治療的過程中存在明顯醫療過失,致使患者的身體健康嚴重受損?;颊邽榇耸褂昧吮容^昂貴的藥物,因國內尚無該藥品的代替藥物,且醫囑證明能夠佐證患者使用了該藥物。在此情況下,應認定購買上述藥物的費用屬于合理的醫療費用?;颊哒埱筢t療機構對其過失承擔損害賠償責任的,醫療機構應對包括上述藥物在內的醫療費承擔賠償責任。

    【法理評析】

    依據《中華人民共和國民法通則》第一百一十九條規定,“侵害公民身體造成傷害的,應當賠償醫療費、因誤工減少的收入、殘廢者生活補助費等費用;造成死亡的,應當支付喪葬費、死者生前扶養的人必要的生活費等費用?!痹卺t療事故賠償糾紛中,患者以醫療機構存在過錯要求其承擔賠償責任后,對于患者使用不在醫保范圍內的藥物及由此而產生的醫療費用,應綜合案情對用藥的合理性、必要性進行分析。若患者為繼續治療,雖使用非醫保范圍內的藥物,但該類藥物在國內尚無替代品,且有醫院的醫囑佐證的,則應認定該類藥物所花費的醫療費用具有合理性。此種情形下,醫療機構不得以患者使用的藥物不屬于醫保范圍作為免責事由主張免除賠償責任,醫療機構應賠償患者相應的醫療費用。

    患者在醫療機構進行治療期間,因醫療機構明顯的醫療過失致原告身體健康嚴重受損?;颊邽槔^續治療而使用一些較為昂貴的藥物,該類藥物在國內尚無替代品,且醫療機構的醫囑能夠證明患者確實使用了此類藥物,故患者使用上述藥物具有合理性,應認為屬于醫療費用的范圍。在患者因醫療機構的醫療過錯行為主張損害賠償責任后,醫療機構應對包含上述較為昂貴的特殊藥物在內的醫療費用承擔賠償責任。

    【適用法律】

    《中華人民共和國民法通則》第九十八條 公民享有生命健康權。

    第一百零六條 公民、法人違反合同或者不履行其他義務的,應當承擔民事責任。

    公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產,侵害他人財產、人身的,應當承擔民事責任。

    沒有過錯,但法律規定應當承擔民事責任的,應當承擔民事責任。

    第一百一十九條 侵害公民身體造成傷害的,應當賠償醫療費、因誤工減少的收入、殘廢者生活補助費等費用;造成死亡的,并應當支付喪葬費、死者生前扶養的人必要的生活費等費用。

    國務院2002年《醫療事故處理條例》第四十九條 醫療事故賠償,應當考慮下列因素,確定具體賠償數額:

    (一)醫療事故等級;

    (二)醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度;

    (三)醫療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關系。

    不屬于醫療事故的,醫療機構不承擔賠償責任。

    【法律文書】

    民事起訴狀 民事答辯狀 律師代理意見書 民事一審判決書

    【思考題和試題】

    1.醫療損害賠償范圍主要包括哪些內容。

    2.醫療過失的概念及認定標準。

    【裁判文書原文】 (如使用請核對裁判文書原件內容)

    《民事判決書》

    原告:高xx,女,漢族。

    委托代理人:茅x,上海市x律師事務所律師。

    委托代理人:賴x,上海市x律師事務所律師。

    被告:上海市第五人民醫院.

    法定代表人:顧x,院長。

    委托代理人:陳x,上海市b律師事務所律師。

    委托代理人:毛x,男,系單位職工。

    原告高xx與被告上海市第五人民醫院醫療損害責任糾紛一案,本院于2010914日立案受理。先適用簡易程序審理,后因案情復雜,依法組成合議庭適用普通程序于2011628日公開開庭進行了審理。原告高xx的委托代理人茅x、賴x,被告上海市第五人民醫院的委托代理人陳x到庭參加訴訟。本案經本院院長決定延長審理期限六個月,現已審理終結。

    原告高xx訴稱:原告因發現左乳腫塊,于2008314日就診于被告處,320日進行手術,并于322日出院。2008年底,原告再次發現左乳腫塊,即至被告處就診,于200915日行b超檢查,提示:左乳占位,性質待定。后原告就診于復旦大學附屬腫瘤醫院閔行分院,診斷為左乳癌;并于2009113日行左乳改良根治手術治療,病理報告為:浸潤性導管癌,腋下淋巴結(18/27)見癌轉移。200998日,經上海市醫學會鑒定,被告行為屬于三級丁等醫療事故,被告承擔主要責任。原告認為,由于被告的過錯,延誤了最佳治療時機,導致腫瘤癌變,成為晚期乳癌,使原告喪失了保乳的手術機會,致使原告女性的重要器官缺失,同時也縮短了原告的生存期,極其嚴重的損害了原告的生命健康,也使原告及家屬的精神受到極大的催殘,現訴請要求被告賠償醫療費人民幣(以下幣種同)703,246.57元、誤工費71,320元、住院伙食補助費3,500元、陪護費20,789.78元、殘疾生活補助費125,952元、交通費3,000元、住宿費10,500元、營養費24,000元、精神損害撫慰金100,000元,鑒定費3,500元、律師費25,000元,并保留因發生后續醫療費對被告提起訴訟的權利。

    被告上海市第五人民醫院辯稱:對于醫療事故鑒定結論無異議,對于原告的各項損失應依法認定并愿意承擔70%的賠償責任,其中醫療費中原告使用的赫賽汀、拉帕替尼等非醫保范圍基本用藥不予認可,誤工費原告未提供證據證明不予認可,住院伙食補助費無異議,陪護費可按30-40元每天予以認定,殘疾賠償金應按2008年的標準計算為116,388元,交通費酌情認可1,000元,住宿費原告未舉證證明不予認可,營養費非屬醫療事故處理條例中的賠償項目,不予認可,精神損害撫慰金認可5,000元,鑒定費無異議,律師代理費認可3,000元。

    本院經審理查明:2008314日,原告因發現左乳腫塊至被告處就診。當日行乳腺ct檢查:雙側乳腺腺體分布均勻,形態正常,基本對稱。左乳外下象限見一枚類卵圓形結節影,邊緣毛糙,平掃ct值約44hu,增強掃描ct值約93hu,延遲掃描進一步強化,ct值約110hu,余腺體密度未見明顯異常。皮膚及皮下脂肪清晰。乳頭乳暈區無異常。乳后間隙正常。雙側腋下未見明顯腫大淋巴結。診斷報告:左乳外下象限占位,考慮腫瘤性病變,纖維腺瘤可能,惡變不排除。317日在被告處行b超檢查:雙乳房乳腺組織增厚,內部回聲紊亂,局部乳腺導管擴張。左乳腺外側相當于3點鐘處乳腺深層內見實質性低回聲區8×11×9mm,形態欠規則,內見強光點1mm。cdfi:未測及明顯彩色血流。超聲提示:雙乳腺小葉增生;左乳內實質占位,mt不除外。

    2008319日,原告因“發現左乳腫塊2月余”至被告處住院治療。據住院病案記載:入院時??茩z查:胸廓對稱,雙乳對稱,乳頭無改變。表面皮膚無改變。左乳外側象限距乳頭約20mm處可捫及約1×2cm2大小腫塊,無壓痛,邊界規則,表面光滑,移動度可,與皮膚無粘連;右乳未及明顯腫塊,雙側腋窩未及腫大淋巴結。入院后診斷:左乳腫塊—纖維瘤;慢性乳腺病。320日原告在局麻下行左乳段葉切除術。術中“標記手術切口,取左乳外側,距乳頭2cm,放射樣切口約3cm,逐層切開皮膚、皮下組織,術中捫及腫塊位于乳腺組織深處,大小約1cm×2cm×1cm腫塊,質中,與周組織邊界不清,且周圍乳腺組織有彌漫增厚,遂行左乳段葉切除術。冰凍病理檢查提示:左乳乳腺纖維腺病,部分導管上皮增生”。術后予以抗感染治療。病理診斷報告:(左側)乳腺纖維腺病們部分導管擴張、潴留,部分區小葉增生。經治療后原告于同年322日出院。

    200915日,原告在被告處再行b超檢查:雙乳房乳腺組織增厚,內部回聲紊亂,乳腺導管擴張。左乳腺處側相關于3點鐘處見低回聲17×41×35mm,邊界清,內見彩色血流,外形不規則,內見光點1mm多枚。其內側另見低回聲5×6×6mm。超聲提示:雙乳腺小葉增生,左乳外側低回聲占位,性質待定,請結合臨床。

    200919日,原告至復旦大學附屬腫瘤醫院閔行分院住院治療。據出院小結記錄:發現左乳腫塊一年,增大三月。查體:左乳外上方象限外側相當于3點手術疤痕下可捫及約3×4cm大小腫塊,質硬,表面欠光滑,邊緣不規則,壓痛(-),活動度差,皮膚粘連(±),左腋下可捫及直徑1.5cm腫大淋巴結,活動度較差,有壓痛,質地硬,右腋下及雙鎖骨上淋巴結未及明顯腫大。同日b超檢查:左乳實質性占位,符合癌聲像圖表現,左腋下淋巴結腫大(多發),考慮癌變可能性大,雙乳腺小葉增生,目前肝、膽、胰、脾、腎、子宮、卵巢未見明顯異常。入院后診斷:左乳癌。同年113日在全麻下行左乳腺癌改良根治術。術中“見腫瘤位于左乳外上象限,相當于2-4點處,大小約4.0×4.0×5.5cm,腫塊質硬、邊界欠清”。冰凍切片病理報告提示:左乳浸潤性乳腺癌。術后予以抗感染、支持治療等。術后病理診斷:①(左乳)浸潤性導管癌ⅲ級,大小3×3×3cm,淋巴管內見癌栓形成;②乳頭及殘腔基底未見腫瘤組織;③腋窩淋巴結見癌轉移(17/25)。酶標:ck( )、er-)、pr(±)、p53-)、c-erbb-2( )、e-cxrdherin(±)、p63-)、ck5/6-)、ki67指數0.65??傇翰±頃\提示:(左乳)浸潤性導管癌,ⅲ級部分區域呈浸潤性微小乳頭狀癌形態,脈管內內癌栓,乳頭及標本基底未見癌累及,腋下淋巴結(18/27)見癌轉移。免疫組織(65236)示癌細胞。術后予以化療及靶向治療。經治療后原告于2009216日出院。出院診斷:左乳浸潤性導管癌(p-t2n2m0-x期)。

    之后,原告為醫治上述疾病至復旦大學附屬腫瘤醫院閔行分院、復旦大學附屬腫瘤醫院、上海群力中醫門診部等處繼續治療,期間產生醫療、交通等費用。

    200998日,經上海市閔行區衛生局委托,上海市醫學會對于上述被告的醫療行為進行鑒定,分析意見為:1、依據現有送鑒病歷資料,醫方未能切除患者左乳的疑似癌病灶,僅為乳腺周轉組織,存在明顯的醫療過失,其理由如下:①術前鉬靶顯示左乳有鈣化簇,b超提示該區域低回聲占位,ct證示卵圓結節,惡變并不能除外;②術中捫及腫塊位于乳腺組織深處約1×2×1cm,周圍呈彌漫性增厚,手術區應包含鈣化區乳腺組織,但切除物病理切片未見明顯結節,且未發現有鈣鹽沉著;③術后復查該腫塊仍在原手術切口下捫及到,第二次手術后病理可見縫線肉芽腫位于癌腫組織旁,病灶內有鈣鹽沉著,由此確定第一次手術未能切到病灶。2、患者的乳腺浸潤導管癌病情發展與醫方的首次診療過程未能切除病灶,延誤治療時機有直接的因果關系,同時與疾病本身亦有一定的關聯性。3、若患者在第一次手術時作局部腫瘤根治術,有保留患側乳房的可能性,現患者存在輕度功能障礙,生活能自理。據此,上海市醫學會作出鑒定結論:高xx與上海市第五人民醫院醫療爭議構成醫療事故,本病例屬于三級丁等醫療事故,醫方承擔主要責任。

    在本案審理過程中,本院依法詢問了復旦大學附屬腫瘤醫院閔行分院關于原告在該院的治療情況,同時詢問了赫塞汀、拉帕替尼等進口藥物的使用、療效等情,據該院醫學人員介紹,該兩款藥物是治療癌癥的藥物,現無替代品。

    以上事實,由兩原告提供的醫療費單據、病史記錄、醫療事故技術鑒定書、鑒定費發票、律師費發票,本院的詢問筆錄等證據以及當事人的庭審陳述所證實,并均經庭審質證。

    本院經審理認為醫療機構及其醫務人員在醫療活動中,因過失造成患者人身損害的,應當承擔相應的損害賠償責任。本案中,被告的診療行為發生在2008年至2009年間,應適用《醫療事故處理條例》確認賠償金額。根據鑒定結論,本病例被告承擔主要責任,本院根據本案的具體情況及鑒定結論確認被告對于原告的各項損失應承擔70%的賠償責任。對于醫療費,因被告的明顯醫療過失致原告身體健康嚴重受損,原告為自己的生命健康而繼續治療并使用較為昂貴的藥物無可厚非,相關赫塞汀、拉帕替尼等藥物經本院詢問相關醫學人員證實在國內尚無替代品,且相關藥物的使用有醫院的醫囑相佐證,故本院認為這些藥物的使用尚屬合理,應予以確認。在原告提供的醫療費單據中,赫塞汀僅15支有發票為證,拉帕替尼5支有發票為證,另一張“文華大藥房”的現沽單難以確認為購買拉帕替尼所用,故不予認定;其他醫療費單據本院均予以確認。綜上,原告的醫療費損失本院核定為615,250.45元。需要指出的是,原告應綜合考慮到自身病情的發展、相關藥物的療效以及經濟上的負擔等情,決定今后的醫治方案,若在上述藥物已經證實療效不佳的情況仍繼續使用,則應自行負擔相應的醫療費用。誤工費,本院根據原告無固定工作、原告的醫療情況等因素,酌情確認其誤工時間為6個月,誤工費標準可參照本市2009年度職工平均工資,確認為19,751元。住院伙食補助費,根據原告住院天數確認為3,500元。陪護費,根據原告住院天數并按40元每天計算,確認為7,000元。殘疾生活補助費,根據鑒定結論確認為116,388元。交通費,根據原告治療情況酌定為1,500元。住宿費,因原告未提供證據,不予確認。營養費,因非屬醫療事故處理條例的賠償范圍,不予確認。精神損害撫慰金,結合原告的病情、被告的過錯,酌定為10,000元。鑒定費,根據原告提供的發票確認為3,500元。律師代理費,根據本案的實際情況確認為8,000元。綜上所述,原告各項經濟損失共計784,889.45元,按照本院確認的責任比例,被告應賠償原告549,422.62元。據此,依照《中華人民共和國民法通則》第九十八條、第一百零六條第二款、第一百一十九條之規定,判決如下:

    被告上海市第五人民醫院于本判決生效之日起十日內賠償原告高xx549,422.62元。

    案件受理費14,174.62元,由原告高xx負擔4,880.39元,被告上海市第五人民醫院負擔9,294.23元。

    如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內,向本院(立案庭)遞交上訴狀,并按對方當事人的人數提出副本,上訴于上海市第一中級人民法院。

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